Предварительный диагноз. 1.Жалоб больного на периодические головные боли, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД

На основании :

1.Жалоб больного на периодические головные боли, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД , загрудинные боли ,купирующиеся в покое и после принятия нитроглицерина;

2. Анамнестических данных, свидетельствующих о том, что боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при нервно-психической и физической нагрузках появились более 15 лет назад, учитывая что за это время на первые симптомы заболевания постепенно стали наслаиваться дополнительные симптомы: сердцебиение, возникающие при нервно-психической и физической нагрузках, проходящие самостоятельно в покое; перенесенное ОНМК в 2014

Все это говорит о том, что заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер. Из анамнеза жизни, учитывая условия труда, физическое перенапряжение, создаются благоприятные условия для возникновения и развития патологического процесса.

3.Данных объективного обследования, при пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 0,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, высокий, резистентный, площадь =2 см. При перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая IV межреберье у правого края грудины. Левая -V межреберье на 0,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент второго тона над аортой ; А так же повышение артериального давления (140/90 мм рт. ст.)свидетельствуют о достигнутой АГ 1степени

Исходя из жалоб, анамнеза и объективного обследования можно предположить наличие гипертонической болезни III стадии.При наличии у больного факторов риска (возраст 90 лет, мужской пол, атеросклероз аорты) и сопутствующие заболевания (ИБС стенокардия напряжения II Ф.К.) можно поставить IV группу риска (очень высокий риск).

Исходя из того, что загрудинные боли возникает при физической нагрузке (подъём на > чем на 1 пролет , ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние <200м.), можно предположить, что это ИБС :Стенокардия напряжения II функционального класса (умеренное ограничение физической активности.)

На основании жалоб больного, данных анамнеза и объективного обследования были выделены следующие синдромы:

1)Цефалгический синдром сосудистого генеза на основание жалоб больного на интенсивную головную боль, имеющую пульсирующий харак­тер.

2)На основание повышения АД до 140\90 можно выделить гипертензионный синдром.

3)На основание расширения левых границ сердца, выявленного при перкуссии, можно выделить синдром поражения миокарда.

4)На основании жалоб больного на боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, можно выделить болевой синдром.



4)На основании анамнеза заболевания, из которого установлено что гипертензионный синдром имеет длительный и стойкий характер (>15 лет), и при обследовании был поставлен диагноз ИБС, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.

На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациента гипертонической болезни. У больного имеется поражение миокарда – стенокардия напряжения, так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска(4) по осложнениям ГБ. Достигнута I стадия АГ( АД=140\90мм рт ст.)

Диагноз Гипертоническая болезнь-III ст.,риск IV выставлен на основании

Жалоб больного на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течении дня; головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами).

III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:

-гипертрофия ЛЖ (расширение границ сердца влево,аортальная конфигурация);

Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к САД = 140 и имеются ассоциированные заболевания (ХСН, ИБС стенокардия напряжения ХБП,ОНМК)

ИБС: Стенокардия напряжения. ХСН- I ст. II ФК.

На основании жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое и нитроглицерином

I стадия ХСН по Стражеско-Василенко выделена по чисто функциональному признаку – наличию проявлений скрытой ХСН, появляющейся при нагрузке. II функциональный класс - ограничение физ.активности, когда боль возникает при ходьбе на >200м по ровной местности или при подъеме по лестнице > на 1 пролет. После еды, на холоде, в ветреную погоду.

План обследования

а) Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.(Глюкоза, К+,Na+)

2. Общий анализ мочи.(удельный вес, белок,глюкоза,эпителий)



3. Биохимический анализ крови.(креатинин, холестерин, триглицириды, билирубин,АСТ,АЛТ)

б) Инструментальные:

1. Рентген органов грудной клетки в прямой и боковой проекции

2. ЭКГ

Лабораторные:


2329087739323115.html
2329096689219803.html
    PR.RU™